Politique de transfert
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
PERMETTANT LE TRANSFERT DE MON DOSSIER PHARMACEUTIQUE
Nom du patient:
Nom de la résidence:
Adresse:
Nom de la pharmacie:
Pharmacie Sonia Boutin inc.
Adresse:
9320 Boulevard Saint-Laurent, suite 711, Montréal, QC H2N 1N7
J’ai pris connaissance des services pharmaceutiques offerts par la pharmacie nommée ci-dessus et je consens à y transférer mes prescriptions et mon dossier patient. Je comprends que ce formulaire sera envoyé à mon pharmacien actuel afin que ce dernier prenne connaissance de mon consentement. Cette décision ne m’a pas été imposée et je demeure libre de changer de pharmacie à tout moment si je ne suis plus satisfait. Advenant ce cas, la présente autorisation ne serait plus valide.
Date:
Signature du patient:
(ou de son mandataire)
N.B.: Dans le cas de la signature de ce formulaire par un mandataire, afin de s’assurer que le signataire est autorisé à signer selon la loi, une preuve écrite pourrait être exigée.